ST/SC के डिजिटल जाति प्रमाण पत्र हेतु फार्म कैसे भरें || फार्म 6.3 - A की प्रमुख प्रविष्टियाँ || How to fill caste certificate form
अनुसूचित जाति एवं अनुसूचित जनजाति का डिजिटल जाति प्रमाण पत्र बनवाने के लिए लोक सेवा केन्द्र में आवश्यक दस्तावेजों के साथ फार्म (6.3-A) (आवेदन पत्र) प्रस्तुत करना होता है। फार्म (6.3-A) (आवेदन पत्र) की प्रविष्टियाँ कहाँ पर क्या करनी है इसका नीचे एक आदर्श प्रारूप दिया गया है। इस भरे हुए फार्म विद्यार्थियों/माता पिता/अभिभावकों को अपना फार्म भरने में सभी को सुविधा होगी।
यहाँ एक विद्यार्थी का उदाहरण लिया है, जो प्राथमिक शाला में अध्यनरत है। कक्षा चौथी में पढ़ने वाली विद्यार्थी जिसका नाम- राधिका परते, पिता का नाम- नवलसिंह परते, माता का नाम- श्रीमती सीता परते, पिता के पिता (दादा जी) का नाम- सरवन परते है। इस विद्यार्थी से संबंधित जानकारी उदाहरण स्वरूप प्रस्तुत की गई है। अभिभावक या विद्यार्थी फार्म में अपने नाम से संबंधित प्रविष्टियों को बदलकर इसे पूरा भर सकते हैं।
(6.3-A) अनुसूचित जाति, अनुसूचित जनजाति के लिये जाति प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र
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पृष्ठ क्रमांक 1
लोक सेवा केंद्र द्वारा भरा जावे।
Registration No.- --- /0.04/ --- /20 --- Rs/ ---
Target Date ----------------------
यह चित्र (*) जिस बिन्दु पर लगा है, यह रंगीन अक्षरों में मुद्रित है, यह जानकारी अनिवार्य रूप से भरी जाये।
(6.3-A) अनुसूचित जाति, अनुसूचित जनजाति
के लिये जाति प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र
संदर्भ: लोक सेवा प्रबंधक विभाग की अधिसूचना क्रमांक एफ 2-13/2012/61/लोसेप्र/ पीएसनी-19 दिनांक 10.4.2013
महोदय, 23440127802 शासकीय प्राथमिक शाला, मिर्चीटोला यह जानकारी आवेदन पर हस्ताक्षर करने वाले की है, प्रमाण पत्र विद्यार्थी के लिये है तो यहाँ माता/पिता/भाई/बहन / अभिभावक की जानकारी देवें। नवलसिंह परते सरवन सिंह परते +91 9926×××××× - - 05/स्कूल मोहल्ला सिवनी सिवनी √ --font> 13 92 नोट - छात्रा की बहन का स्थाई जाति प्रमाण पत्र बन चुका है छात्रा प्रति संलग्न है। जिसके नाम से प्रमाण पत्र बनवाना है उसकी जानकारी यहाँ भरें। अर्थात विद्यार्थी के लिये किया जाना है तो यहाँ विद्यार्थी की जानकारी देंवे।
मैं अनुसूचित जाति / अनुसूचित जनजाति वर्ग के जाति प्रमाण पत्र के लिये आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ, इस संबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है -
1. * स्कूल का Dise code पृष्ठ क्रमांक - 2
राधिका परते
* पिता का नाम (हिन्दी में) -नवलसिंह परते
* माता का नाम (हिन्दी में) -सीता परते
* नाम (अंग्रेजी के कैपीटल में लिखें) -RADHIKA PARTE
* पिता का नाम (अंग्रेजी के कैपीटल में लिखें) -NAVALSINGH PARTE
* माता का नाम (अंग्रेजी के कैपीटल में लिखें) -SITA PARTE
* जाति की श्रेणी - अनुसूचित जाति-
अनुसूचित जनजाति√
* जाति एवं उपजाति (सरनेम) -परते
* जन्मतिथि (DD/MM/YYYY) -05/09/2012
* जन्म स्थान -मिर्चीटोला
* वर्तमान पता -मिर्चीटोला (पाथरफोड़ी)
*मकान क्रमांक/मोहल्ला -05/स्कूल मोहल्ला
*जिला -सिवनी
*तहसील -सिवनी
*क्षेत्र (ग्राम/नगर) - ग्राम -√
नगर - ग्राम/नगर का नाम -मिर्चीटोला
वार्ड का नाम -13
पटवारी हल्का नम्बर -92
4. * क्या आवेदक का परिवार राष्ट्रीय द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 से मध्यप्रदेश में निवासरत था? हाँ √ नहीं ---
4 (1) यदि हाँ, तब वर्ष 1950 की स्थिति में मध्यप्रदेश में निवास के पते की जानकारी - यहाँ का पता वर्तमान पते के समान होने की स्थिति में नीचे पता भरना अनिवार्य नहीं है सिर्फ Tick (√) करें।
√
मकान क्रमांक/मोहल्ला -√
पृष्ठ क्रमांक - 3
जिला -√
तहसील -√
क्षेत्र (ग्राम/नगर) -√
ग्राम -√
ग्राम नगर का नाम -√
पटवारी हल्का नम्बर -√
4 (2) यदि नहीं, तब राष्ट्रीय द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 में अन्य राज्य में निवासरत रहा हो तो जहाँ उसका परिवार निवास करता था, का पता -
यदि अनुक्रमांक 4 में हाँ पर टिक लगाया है, तो निम्नांकित 3 कॉलम नहीं भरना है।
यदि अनुक्रमांक 4 में नहीं पर टिक लगाया है, तो निम्नांकित 3 कॉलम को अनिवार्य रूप से भरना है।
राज्य/संघ क्षेत्र --
ग्राम/नगर का नाम --
जिला/संभाग नाम --
5. 1950 के बाद अन्य राज्य से मध्यप्रदेश आने की स्थिति में क्या माता/पिता/स्वयं को जाति प्रमाण पत्र जारी किया गया था। यदि हाँ तो जारी करने वाले अधिकारी का विवरण - (प्रमाण पत्र संलग्न करें)
जारीकर्ता अधिकारी का नाम --
जारीकर्ता अधिकारी के कार्यालय का नाम --
जिला का नाम --
जारी करने की दिनाँक (DD/MM/YYYY) 6. हितग्राही का समग्र सुरक्षा क्रमांक --
7. हितग्राही का यू.आई.डी. नम्बर --
टीप : (1) जाति तथा निवास के प्रमाण पत्र हेतु संबंधित सरपंच/पार्षद/ नगरीय निकाय के अध्यक्ष/विधायक/सांसद में से किसी एक के प्रमाण पत्र के अतिरिक्त अपने परिवार के सदस्य पिता/चाचा / भाई बहिन / दादा / पिता पक्ष से अन्य रक्त संबंधी का जाति प्रमाण पत्र / शिक्षा संबंधी प्रमाण पत्र/शासकीय अर्ध शासकीय सेवा का रिकार्ड / राशन कार्ड / अचल सम्पत्ति का रिकार्ड यदि उपलब्ध हो तो संलग्न करें।
(2) आवेदक/उनके पालक / अभिभावक स्वयं सुनिश्चित करेंगे कि वे जिस जाति के प्रमाण पत्र की मांग कर रहे हैं उसकी पात्रता रखते हैं यदि किसी प्रकरण में यह साबित होता है कि आवेदक द्वारा कूटरचित दस्तावेजों के आधार पर जाति प्रमाण पत्र प्राप्त किया है तो उस जाति प्रमाण पत्र के आधार पर प्राप्त की गई सुविधा से तत्काल वंचित किया जाये एवं उसकी ब्याज वसूली की जाये और दंडात्मक कार्यवाही भी की जा सकेगी।
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्व प्रमाणित)
जाति की पुष्टि हेतु - परिवार के सदस्य (दादा / दादी /परदादा / परदादी / पिता/माता/चाचा/भाई) के नाम दर्ज अचल संपत्ति का रिकार्ड (भूमि / भूखंड/ मकान की रजिस्ट्री या अन्य कोई राजस्व रिकार्ड आदि) की छायाप्रति जिसमें जाति का उल्लेख हो अथवा परिवार के किसी सदस्य (पिता/चाचा / भाई/बहिन / वादा / पिता पक्ष से अन्य कोई रक्त संबंधी) को वर्ष 1996 के बाद अनुविभागीय अधिकारी (राजस्व) द्वारा जारी जाति प्रमाण पत्र।
वर्ष 1950 की स्थिति में या उससे पूर्व या पश्चात परिवार के म.प्र. में निवास संबंधी प्रमाण पत्र की पुष्टि हेतु शिक्षा/शासकीय सेवा / मतदाता परिचय पत्र / परिवार के सदस्य (दादा/दादी / परवावा / परवादी/पिता/माता/चाचा / भाई) के नाम से दर्ज अचल संपत्ति का रिकार्ड (भूमि / भूखंड / मकान की रजिस्ट्री या अन्य कोई राजस्व रिकार्ड आदि) की छायाप्रति।
पृष्ठ क्रमांक 4
8. हितग्राही का फोटो जिसके लिए प्रमाण पत्र माँगा जा रहा है।
यहाँ विद्यार्थी का फोटो चिपकाएँ
मैं प्रमाणित करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सत्य है और मैं अनुसूचित जाति / अनुसूचित जनजाति के लिए आरक्षण तथा अन्य घोषित सुविधायें प्राप्त करने की पात्रता धारण करता है में भली-भाँति जानता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य / गलत पायी जाती है तो विधि एवं नियमों के अधीन कार्यवाही की जा सकती है, जिसके लिए में स्वयं उत्तरदायी रहूँगा।
आवेदक के हस्ताक्षर
चेक करें जहाँ यह चिन्ह लगा है, वहाँ की जानकारी अनिवार्य रूप से भर दी गई है। हितग्राही से तात्पर्य है, जिसके लिए प्रमाण पत्र जारी किया जाता है।
* इस घोषणा पत्र को पूर्ण रूप से भरा जाना अत्यन्त आवश्यक है।
अनुसूचित जाति / अनुसूचित जनजाति के जाति प्रमाण पत्र के लिए
घोषणा पत्र
(अवयस्क की स्थिति में माता/पिता/पालक द्वारा प्रस्तुत किया जाए।)नाम (जो शपथ पत्र प्रस्तुत कर रहा है) -
नवलसिंह परते
पिता का नाम -सरवन सिंह परते
आयु -33 वर्ष
जाति/उपजाति -गोंड
सरनेम -परते
धर्म -यहाँ अपना धर्म लिखें।
व्यवसाय -कृषि
पता -मु.मिर्चीटोला ग्रा.पं. पाथरफोड़ी पो. छिन्दबर्री जि.व तह. सिवनी पिन- 480990
मैं शपथ पूर्वक कथन/ घोषणा करता/करती हूँ कि (1) मैं यह शपथ पत्र घोषणा पत्र स्वयं के / अपने पुत्र / पुत्री राधिका परते (नाम) के लिए जाति प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु प्रस्तुत कर रहा है।
(2) मैं भारत के संविधान के अनुच्छेद 341/342 के अंतर्गत जिला सिवनी (मध्यप्रदेश) के लिए घोषित अनुसूचित जनजाति (अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति) का सदस्य हूँ।
(3) में यह भी घोषणा करता हूँ कि मेरा परिवार 1950 से मध्यप्रदेश में निवासरत है, किन्तु 1950 की स्थिति में निवास संबंधी रिकार्ड उपलब्ध नहीं है। इसकी पुष्टि हेतु में पार्षद / सरपंच का प्रमाण पत्र संलग्न कर रहा हूँ, जिसकी पुष्टि करायी जा सकती है। (सिर्फ यह आवेदक करे जिनके पास 1950 से निवास का लिखित रिकार्ड नहीं है। साथ ही पार्षद/ सरपंच का प्रमाण पत्र भी संलग्न करें।)
(4) मेरे द्वारा अनुविभागीय अधिकारी सिवनी के समक्ष जाति प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु जो आवेदन पत्र दिनांक 25/05/2022 को प्रस्तुत किया जा रहा है। उसमें वर्णित जानकारी मेरे ज्ञान / विश्वास के अनुसार सत्य है। मुझे यह संज्ञान है कि मेरे द्वारा असत्य या भ्रामक जानकारी देने पर मेरे विरुद्ध आपराधिक / दण्डात्मक कार्यवाही की जा सकती है।
स्थान मिर्चीटोला घोषणाकर्ता के हस्ताक्षर
दिनांक - 25/05/2022
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आशा है, उपरोक्त जानकारी उपयोगी एवं महत्वपूर्ण होगी।
(I hope the above information will be useful and important. )
Thank you.
R. F. Tembhre
(Teacher)
infosrf.com
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