6. वर्तमान पद पर मिलने वाला मकान किराया भत्ता या छति-पूर्ति भत्ता - ..........................
(House rent allowance conveyance allowanceor other compensatory allowance drawn on the present post.)

7. माँगी गई छुटटी का प्रकार, अवधि और उसके शुरू होने की तारीख - .....................................
(Nature and period of leave applied for and date from which required.)

8. रविवार और छटटी के दिन यदि कोई हो जिन्हें छुट्टी के पहले या बाद में जोड़ना चाहते हैं - ..........
(Sunday and holiday If any proposed to be prefixed or Sufixed to leave.)

9. छुट्टी का कारण - ...................................
(Ground on which leave is applied for)

10. पिछली छुट्टी से लौटने की तारीख और उस छुट्टी की किस्म तथा अवधि - ......................
(Date of return from last leave and the nature and period of the leave.)

11. यदि अवकाश स्वीकृत हुआ तो उक्त अवधि पता- .................................................
(Leave address if Granted.)

टीप - उक्त बिन्दु क्र. 01 से 11 तक प्रत्येक प्रार्थी (आवेदक) को भरना चाहिए, चाहे वे राजपत्रित हो या अराजपत्रित हों।
नीचे दिया गया बिन्दु क्र. 12 को तभी भरा जा सकता है जब वह संबंधित सरकारी सेवक (कर्मचारी) पर लागू हो।
(Note - Item 1 to 11 must filled in by all applicants whother Gazetted or Non Gazetted.
Item 12 may to be filled in only when it is applicable to Government- Servant concerned.)

12. मेरा विचार आगामी छुट्टी में ----- के खण्ड वर्षों के छुट्टी यात्रा की रियायत लेने / नहीं लेने का है।
(Proposed/do not propose to avil (myself of leave travel concession for the block year ensutation leave.)

प्रार्थी के हस्ताक्षर
दिनांक सहित
(Signature of Applicant)

13. नियंत्रक अधिकारी की टिप्पणी या सिफारिश- ..............................................
(Remarks or reconmmendation of the Centrotting Officer)

14. स्वीकृति देने वाले अधिकारी के आदेश - ..................................................
(Orders of the Sanctioning authority.)

हस्ताक्षर (दिनांक सहित)
एवं पद का नाम
(Signature (With date)
& Designation.)

यदि प्रार्थी को कोई क्षतिपूर्ति भत्ता मिलता हो तो मंजूरी देने वाले अधिकारी को यह लिखना (बताया जाना) चाहिए कि छुट्टी पूरी होने पर प्रार्थी के उसी पद पर या किसी ऐसे पद लौटने की आशा है या नहीं जहाँ इसी प्रकार का भत्ता मिलता हो।
(If the applicant is drawing any compensatory allowance the sanctioing authority. Should state whether on the expiry of leave he is likely to return to the same post or to another post carrying similar aliowances.)

उपरोक्त आवेदन पत्र के प्रारूप को Click here to download के ऑप्शन पर क्लिक करके डाउनलोड कर सकते हैं।

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